Les examens vaginaux: l’art d’observer pour mieux les réduire

Lors de la première édition du YoniFest, j’ai eu le grand honneur d’être invitée à présenter un atelier intitulé « Les examens vaginaux : l’art d’observer pour mieux les réduire ». Les organisatrices avaient eu vent, via certaines étudiantes ayant travaillé avec moi, que je cogitais la valeur et l’impact (positif et négatif) des examens vaginaux, communément appelés TV.

Au fil de mes années de pratique, je me suis imposé le devoir d’observation. Regarder comment font les femmes à l’accouchement, repérer les signes du travail intérieur qui se fait, même subtils, me laisser être témoin des danses et des chansons qu’elles offrent. J’ai choisi de mettre tous mes sens en mode ouverture. Puis, tous ces savoirs se sont doucement ancrés, me permettant d’évaluer la progression du travail autrement. De façon holistique. J’ai appris à décoder les signaux émis par la mère et son enfant en travail, me permettant par conséquent de diminuer significativement le nombre de TV.

Attention. En toute humilité, permettez-moi de vous mettre en garde. Ce n’est pas quelque chose qui peut se développer rapidement. C’est tranquillement, au fil des années, que l’on peut mettre en opération le résultat de nos observations. Chaque naissance nous apprend quelque chose. C’est le gain d’expérience qui nous permet de sortir un peu plus des sentiers battus, cliniquement parlant.

Verser dans un extrême comme dans l’autre n’a rien de sain. L’idée est plutôt d’analyser les signes qui nous donnent des informations; c’est de d’abord tenir pour acquis que le corps de la femme sait quoi faire. Et qu’il sait nous le dire! C’est faire confiance en ce corps comme nous demandons à la femme de le faire.

Je vous propose donc de commencer (ou de poursuivre) l’observation consciente de la magie de la naissance. Laissez-vous émerveiller. Telle une enfant. Ouvrez vos yeux, votre cœur, vos oreilles et votre 6^e sens. Bien sûr, vous aurez à corréler vos impressions avec les actes techniques, dont les TV. Et c’est comme ça que vous pourrez constater que telle ou telle manifestation chez la femme est bien souvent associée à un tel niveau de progression.

Lors de mon atelier intégral, j’ai abordé la validité, la précision, les indications, les impacts, les controverses au sujet des examens vaginaux. Je ne peux malheureusement pas me permettre d’ouvrir totalement cette intéressante boite de Pandore en si peu de mots.

LES FEMMES ET LEUR INSTINCT

Je commencerai avec un petit élan éditorialiste…

Un TV, c’est une information ponctuelle. Au même titre qu’un monitorage fœtal. Ça nous donne l’information pour ici maintenant. Nous ne pouvons pas savoir comment était la dilatation il y a 30 minutes ni comment elle sera dans 2 heures. Le TV n’est pas prédictif, quoique souvent, mais pas toujours, ça peut nous donner une idée… à la femme aussi d’ailleurs, qui peut aussi vivre de la déception si le travail n’évolue pas comme elle l’avait envisagé. Utiliser le résultat d’un TV pour déterminer le début du 2^e stade est tout aussi non juste. Au moment où le TV est fait, la femme est peut-être déjà complète depuis une heure…!

Cela amène d’ailleurs mon point suivant. Les stades du travail, définis clairement en durée, reposent sur le résultat d’évaluations tactiles du col de l’utérus par un professionnel de la santé. Il est peu fréquent qu’une femme le fasse elle-même. Donc pour qualifier un travail, le corps médical a privilégié le « savoir » des professionnels de la santé au détriment du savoir des femmes à propos de leur corps et de leur propre processus d’accouchement. Pourquoi ne pas proposer un amalgame des deux?

Nous demandons aux femmes d’écouter leur corps, de faire confiance à leur corps. N’est-ce pas un peu contradictoire? En mettant l’accent sur la progression évaluée par des TV, nous n’aidons pas les femmes à comprendre ce qui se passe dans leur corps. Et c’est tellement fortement implanté culturellement que les femmes n’osent pas donner toute l’importance qu’elles devraient à leur instinct. C’est comme la fable des Habits de l’empereur : le corps médical a fini par ancrer cette définition théorique de la progression du travail. Les femmes savent ce qui se passe dans leur corps. Pourtant, souvent elles doutent et se remettent en question. C’est une triste suite logique puisque la majorité des intervenants minimisent leur savoir expérientiel, le senti charnel et leur instinct de mère. Alors les femmes demeurent avec leurs questionnements intérieurs en s’en remettant au « savoir » des doigts du professionnel qui leur indique comment se déroule leur travail. Je nous propose d’écouter les femmes et surtout, de les amener à verbaliser ce qu’elles sentent, ce qu’elles perçoivent dans leurs entrailles. Cette femme qui accouche, c’est elle l’experte de son accouchement. Idéalement, il faudrait jumeler ces trois éléments : le senti de la femme, les observations de la sage-femme et les outils plus techniques, dont le TV.

OUTILS POUR ÉVALUER LA PROGRESSION DU TRAVAIL 

L’observation des signes naturels de progression nous demande de la patience, de la confiance et du lâcher-prise. Mais constater que nous n’avons pas exclusivement besoin des TV pour suivre l’évolution des accouchements est un sentiment vraiment beau, un éloge à la force de la nature. Pour maximiser l’apprentissage, je vous encourage à en parler entre collègues. Partagez vos découvertes. Nous pourrons ainsi majorer la liste des signes observables!

Avant le travail et/ou lors de la phase de dilation du col :

• Palpation abdominale :
  • évaluer approximativement la station foetale
  • la présentation foetale
  • la position du bébé en palpant le dos et les membres
  • estimation du poids fœtal, en sachant que ce n’est pas si précis

• Auscultation du cœur fœtal :
  • Le site le plus clair indique la position du bébé, le foetoscope le rend mieux. Entendu vers le flanc maternel : bébé en postérieur probable. CF entendu haut, plus loin de la fosse iliaque : station haute.
  • Le changement de site nous parle de la rotation du bébé. À la dilatation complète, le CF est perçu centré et à peine sus-pubien, traduisant une station assez basse.
  • Un CF avec un son plus « soufflé » peut nous faire penser à la présence d’un circulaire.
• Contractions :
  • Fréquence : habituellement, de plus en plus fréquentes au fil du travail. S’espacent à la dilatation complète, au début de la latence du 2^e
  • Durée : augmente aussi graduellement. Travail actif = 45 sec ou plus règle générale. Encore là, il faut voir l’ensemble du tableau, certaines femmes accouchant avec des CU de 30 sec.
  • Lors de non-progression : l’allure des CU ne change pas malgré les heures qui passent. On attend l’autre phase, le changement de rythme, mais il ne vient pas.
  • Allure générale : bigéminées? peuvent indiquer un bébé en postérieur.
  • Intensité : réflexion intéressante à se faire sur le moyen de vérifier l’intensité : est-ce vraiment si clair et si juste à la palpation? Les femmes avec un surplus de poids pour le moins, je ne suis pas sûre. Personnellement, les signes neuropsychologiques me parlent beaucoup.

• Signes neuropsychologiques et allure générale de la femme : au fil du travail, ces signes sont de plus en plus présents. Endorphines, yeux qui « virent », état de conscience plus altéré, moins de paroles, marmonne, femme concentrée et dans sa bulle, dort et parfois ronfle entre les CU, mange moins, va uriner plus, a chaud, donne des commandements de plus en plus brefs.
• Sons : les sons changent, la respiration est plus sonore. Au début de la poussée spontanée, la respiration et le son se coupent, et un mini-grognement s’ajoute. C’est subtil.
• Le sacrum s’ouvre en phase de transition, il bombe. Cela est perceptible au toucher et même visuellement.

En fin de dilatation : complète ou pas?

• La femme entre dans un état de transe profond. Elle accède à son cerveau reptilien, son cerveau primitif. Elle cherchera probablement à trouver un endroit où elle est bien, son refuge. Elle appréciera la pénombre.
• Elle ferme ses yeux la majorité du temps, sinon la totalité.
• La femme dit qu’elle sent le besoin de pousser. Invitez-la à laisser aller son corps, rassurez-la. Il y aura un temps où elle ne sentira pas seulement pousser et on verra apparaitre les premiers efforts expulsifs involontaires. Si ces poussées ne surviennent qu’au pic de la CU, la dilation s’achève, mais n’est probablement pas complète. Lorsque la femme poussera spontanément dès le début de la CU, durant toute la CU et à chacune d’entre elles, la dilatation est habituellement complète.
• Si vous observez du « spotting » rouge vif, la dilatation progresse bien et la poussée n’est pas si loin. Puis le « spotting » cesse pour faire place aux longues glaires rouges. Elles pendent à la vulve et annoncent une dilatation complète, dans certains cas un 9+. C’est un signe qui me parle beaucoup. C’est celui qui parfois me fait sursauter : « hein? Les glaires rouges? Déjà la dilatation complète! »
• Une ligne rouge foncé apparait entre l’anus et le haut des fesses lorsque la dilatation est complète.
• L’anus bombe et cela indique le niveau de descente du bébé dans le bassin. L’anus peut toutefois bomber dans d’autres circonstances (on peut faire bomber son anus en poussant vers le bas), il faut idéalement corréler cette information avec le reste du tableau clinique.
• Des consoeurs SF m’ont aussi parlé de vibrations rapides visibles sur le bas ventre, comme un tremblement localisé.
• Des selles sont involontairement évacuées. Il est clair que la dilatation est complète depuis un bail, la tête du bébé comprime à ce moment l’ampoule rectale de la mère. Prochaine étape : on verra apparaitre le bout de la tête de bébé.

À travers toute cette passionnante cueillette d’informations cliniques, je vous invite à déranger la femme le moins possible. Respectons le silence. Évitons de la toucher, au besoin utilisons un miroir subtilement pour mieux voir si une partie nous semble pertinente à regarder.

LA LATENCE DU 2^E STADE

Il est important que durant tout le travail, mère et bébé travaillent ensemble. Et c’est durant cette phase-ci qu’ils complètent leur danse, leur arrimage vers le sprint final. L’utérus moule le bébé l’amenant doucement à s’engager dans le canal vaginal. Ici, si on ne perturbe pas le processus naturel, on observera une phase de quiétude. Les contractions s’espacent… la mère somnole, elle a les yeux fermés et est bercée par les endorphines. C`est la latence de la fin de dilatation… ou du début de la poussée. On parle de la même chose!

Et maintenant, j’aurais pu discuter de la progression au deuxième stade… quoique la progression du deuxième stade en soi mériterait un atelier! Partie remise. J’aurais voulu aussi vous parler de la bande de col et de différentes situations en travail dont la latence et la rupture prématurée des membranes… les sujets sont infinis.

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Tout ce discours est beau en paroles, mais peut vous sembler ardu à intégrer dans votre pratique. C’est défaire quelques idées reçues et faire plus de place à la confiance et à l’instinct. Augmenter ses compétences intuitives comme sage-femme, c’est se réconcilier avec les inconnus de la naissance. Régulièrement, il faut se parler, se répéter les mêmes phrases que l’on dit aux femmes : « le corps sait comment faire », « ton corps est capable de donner naissance ». Avant de faire chaque geste (sauf en urgence bien sûr!), questionnez-vous : est-ce pertinent?

Et lorsque vous choisissez de faire un TV, aussi bien le faire pour la peine : il faut prendre le temps de bien le faire. Faire des gestes doux et respectueux, opter pour une position optimale et en tirer le maximum d’informations. Et idéalement… bien les utiliser ensuite.

Bonne observation. Bonnes découvertes!

Sandra DeMontigny

Sandra DeMontigny est la responsable sage-femme à la maison de naissance Mimosa à St-Romuald.